ABD sağlık sigortası Türkçe sözlüğü: 20 temel terim

ABD sağlık sigortası belgelerinde aynı faturayı etkileyen çok sayıda terim bulunur. Aşağıdaki açıklamalar kelime çevirisi değil, HealthCare.gov ve CMS tanımlarının pratik Türkçe karşılığıdır. Plan sözleşmesi her zaman belirleyicidir; iki plan aynı terimi kullansa bile tutarları ve istisnaları farklı olabilir.

Ödeme terimleri

Premium, aylık prim: Kapsamın sürmesi için sağlık hizmeti kullanmasanız da ödediğiniz düzenli tutar. Premium, genellikle annual out-of-pocket maximum hesabına girmez.

Deductible, yıllık indirilebilir tutar: Plan belirli covered services için ödeme yapmaya başlamadan önce sizin ödediğiniz tutar. Bazı planlarda ilaç ve tıbbi hizmet deductible’ı ayrıdır. Bazı koruyucu hizmetler deductible karşılanmadan sunulabilir.

Copayment veya copay, sabit katkı payı: Plan kapsamındaki ziyaret, ilaç veya hizmet için ödediğiniz sabit tutar. Copay’in deductible öncesinde veya sonrasında uygulanması plana bağlıdır.

Coinsurance, yüzdeli maliyet paylaşımı: Deductible sonrasında covered service için planın allowed amount tutarının size düşen yüzdesi. Yüzde, sağlayıcının liste fiyatına değil planın kabul ettiği tutara uygulanabilir.

Cost sharing, maliyet paylaşımı: Deductible, copay ve coinsurance gibi sizin ödediğiniz kapsam içi tutarların genel adı. Premium, balance bill ve kapsam dışı hizmet çoğu tanımda buna dahil değildir.

Out-of-pocket maximum, cepten ödeme üst sınırı: Plan yılı içinde covered, in-network hizmetler için sizin ödediğiniz uygun cost-sharing toplamının sınırı. Sınıra ulaşıldığında plan covered in-network benefits için kalan yıl yüzde 100 ödeme yapar. Premium, non-covered services ve bazı out-of-network tutarlar sınır dışında kalabilir.

Allowed amount, kabul edilen tutar: Planın covered service için ödeme hesabında kabul ettiği azami miktar. Sağlayıcının charge tutarı bundan yüksek olabilir.

Balance billing, bakiye faturalama: Out-of-network sağlayıcının charge ile planın allowed amount veya ödediği tutar arasındaki farkı hastadan istemesi. No Surprises Act belirli durumlarda bunu yasaklar; her out-of-network hizmet koruma altında değildir.

Ağ ve hizmet terimleri

In-network: Planla sözleşmesi bulunan sağlayıcı veya tesis. Aynı hastanedeki her profesyonelin aynı ağda olduğu varsayılmamalıdır.

Out-of-network: Plan ağı dışında kalan sağlayıcı veya tesis. Plan daha az ödeyebilir, hiç ödemeyebilir veya balance bill riski doğabilir.

Provider: Hekim, hastane, laboratuvar, terapi kuruluşu veya başka sağlık hizmeti sunucusu için kullanılan genel terim.

Primary Care Provider, PCP: Rutin bakım ve koordinasyonu üstlenen birinci basamak sağlayıcı. Bazı planlar uzman ziyareti için PCP referral ister.

Referral, sevk: Planın veya PCP’nin uzman ya da belirli hizmete yönlendirme kaydı. Referral ile prior authorization aynı şey değildir.

Prior authorization, ön onay: Planın belirli hizmet, işlem veya ilacı sunulmadan önce incelemesi. Onay, bütün fatura için kesin ödeme garantisi olmayabilir; ağ ve uygunluk şartları ayrıca geçerlidir.

Formulary: İlaç planının kapsadığı reçeteli ilaç listesi ve tier yapısı. İlaç listede olsa bile prior authorization, step therapy veya quantity limit uygulanabilir.

Preventive service, koruyucu hizmet: Uygun yaş ve risk grubunda tarama, aşı veya danışmanlık gibi önleyici hizmet. Marketplace planlarında belirli in-network preventive benefits cost sharing olmadan sunulur; ziyaret sırasında başka tanısal hizmet yapılırsa ayrıca ücret çıkabilir.

Plan ve belge terimleri

HMO: Genellikle hizmet alanı ve ağ içinde bakım gerektiren, PCP ve referral kuralları kullanabilen plan türü. Her HMO’nun kuralı aynı değildir.

PPO: Genellikle referral olmadan daha geniş sağlayıcı seçimine ve daha yüksek maliyetle out-of-network hizmete izin veren plan türü. Out-of-network kapsamın bulunduğu varsayılmadan plan belgesi okunmalıdır.

EPO: Acil durum gibi istisnalar dışında çoğunlukla yalnız ağ içi hizmeti kapsayan plan türü. Referral kuralı plana göre değişir.

HDHP, High Deductible Health Plan: IRS’nin yıllık deductible ve cepten ödeme ölçütlerini karşılayan plan. Yalnız “yüksek deductible” olması HSA uygunluğu için yeterli değildir.

Summary of Benefits and Coverage, SBC: Planların yarar, maliyet paylaşımı, istisna ve örneklerini standart biçimde özetlediği belge. Hızlı karşılaştırma içindir; tam sözleşmenin yerine geçmez.

Explanation of Benefits, EOB: Sigortacının claim’i nasıl işlediğini, allowed amount, plan ödemesi ve tahmini hasta payını gösteren açıklama. EOB bir sağlayıcı faturası değildir.

Claim: Sağlayıcı veya hastanın hizmet için plana gönderdiği ödeme talebi. Denied claim, hizmetin tıbben gereksiz olduğu anlamına gelmek zorunda değildir; kod, ağ, ön onay veya uygunluk sorunu olabilir.

Appeal: Planın coverage veya ödeme kararına karşı belgeli inceleme talebi. EOB veya denial notice son tarih ve başvuru yolunu gösterir.

Terimleri faturada kullanma sırası

Önce hizmetin covered benefit olup olmadığını, sonra provider ve facility ağ durumunu kontrol edin. Referral ve prior authorization gerekip gerekmediğini sorun. Hizmetten sonra EOB ile itemized bill’i karşılaştırın; allowed amount, deductible, copay ve coinsurance hesaplarının SBC ile uyumlu olup olmadığını inceleyin.

Uygulama adımları, sürpriz fatura koruması ve HSA için ABD sağlık sigortasını kullanma rehberimize bakabilirsiniz. Medicare terimleri ve 2026 tutarları ayrı olarak Medicare rehberimizde açıklanmıştır.

Resmi kaynaklar

• HealthCare.gov sağlık sigortası sözlüğü
• HealthCare.gov deductible tanımı
• HealthCare.gov coinsurance tanımı
• HealthCare.gov toplam maliyet hesabı
• CMS, Medical Bill of Rights

Kaynaklar 28 Ağustos 2026 tarihinde kontrol edildi. Tutar ve coverage sonucu için planın güncel SBC, Evidence of Coverage veya tam sözleşmesi esas alınmalıdır.